交通事故发生后，保险公司经常以伤者存在高血压等基础疾病为由，拒绝赔付部分医疗费。此时，伤者往往面临“撞伤也治旧病”的窘境。本文结合一份真实判决，为你解析保险公司对该类拒赔理由的抗辩边界，帮助你在类似纠纷中把握主动权。
一、基本案情
2016年2月15日，谭某某驾驶电动车与蒋某某驾驶的小轿车发生碰撞，致谭某某受伤，交警认定双方负同等责任。谭某某先后在两家医院住院治疗，被诊断出“1、头部及腰部受伤；2、高血压”。后经司法鉴定，腰椎压缩性骨折构成九级伤残。治疗期间，保险公司认为医疗费中治疗高血压的部分应当扣除，但法院最终并未支持保险公司的主张。
二、争议焦点
本案的核心争议在于：保险公司能否以医疗费包含高血压等“非事故伤情”为由，拒绝赔偿相应医疗费用？
三、法院裁判理由
襄阳市襄州区人民法院在判决书中明确指出：
“被告人保财险襄阳分公司辩称原告的医疗费应扣减高血压部分，该项费用不予赔偿属于减轻或者免除保险公司保险责任的情形，被告人保财险襄阳分公司未能举证证明就免责条款向被保险人进行示明，故被告人保财险襄阳分公司的上述抗辩意见，本院不予支持。”
这段话蕴含了关键逻辑：保险公司主张扣减“高血压”费用，实质上是排除其保险责任，属于免责条款的范畴。 根据《保险法》第十七条，保险合同中的免责条款，保险人必须在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能举证证明其已尽到“明确说明”义务，所以该抗辩不能成立。
法院最终对原告主张的医疗费24560.16元予以全额确认，并判决保险公司在交强险及商业三者险限额内赔偿谭某某各项损失共计91537.34元。
四、实务操作指南
面对保险公司以“既往症”“非事故伤情”为由拒赔，受害者或代理人可以参考以下步骤：
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固定全部医疗证据
保留住院病历、费用清单、门诊发票、诊断证明等材料，证明所有费用均发生在事故治疗期间，且与伤情相关。 -
要求保险公司出示拒赔依据
让保险公司书面说明扣减的具体项目、对应金额以及合同条款依据，避免模糊拒赔。 -
核对保险条款是否属于免责条款
查看保险合同中是否包含“既往症免责”“非直接原因不赔”等表述，并判断该条款是否属于免除保险人责任的情形。 -
要求保险公司举证已履行“明确说明”义务
根据《保险法》及司法解释，保险公司对免责条款负有主动提示和明确说明的举证责任。如果其不能提供投保人签字的投保单、风险提示书、电话回访录音等证据，该免责条款就不发生法律效力。 -
诉讼中主张举证不能的责任
在法庭上，直接援引《保险法》第十七条，要求保险公司承担未能举证的不利后果。本案的裁判思路正是如此。
五、延展与建议
交通事故受害人在住院时被查出高血压、糖尿病等基础疾病十分常见。保险公司简单地将相关治疗费与事故“切割”，并不当然得到法院支持。医疗费是否合理，应当从治疗必要性、与事故的因果关系等角度综合判断，而不是仅凭“有既往病史”一概拒赔。
当然，并非所有费用都能获赔，如果治疗确实明显超出事故伤情范畴且缺乏必要性，保险公司仍可在合理范围内抗辩。遇到类似纠纷，建议及时咨询专业律师，保存好证据，通过诉讼维护自身合法权益。
作者：李波，湖北法正大律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2017）鄂0607民初297号